導(dǎo)讀

　　慢性腎臟病(CKD)已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，是除心腦血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤等疾病之外，又一嚴(yán)重危害人類健康的疾病。近年來，CKD相關(guān)研究取得了諸多重大進(jìn)展，臨床證據(jù)不斷積累，各類新藥層出不窮。為提高我國CKD防治水平，在參考國外指南基礎(chǔ)上，結(jié)合中國特點(diǎn)，上海市腎內(nèi)科臨床質(zhì)量控制中心專家組制定了《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南(2022年版)》(以下簡稱新版指南)¹，相較于2017年發(fā)布的《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》(以下簡稱舊版指南)²，新版指南內(nèi)容更豐富，更全面，更具操作性!

　　本期，我們邀請到海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟病科主任、解放軍腎臟病研究所所長梅長林教授對新版指南的內(nèi)容進(jìn)行精彩剖析，以饗讀者。

　　專家簡介

　　

 

　　梅長林 教授

　　海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟病科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，解放軍腎臟病研究所所長

　　研究特長：急性腎損傷機(jī)制及早期診斷，慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診治體系建立與示范，多囊腎病發(fā)病機(jī)制及診治

　　承擔(dān)了國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)及面上項(xiàng)目、國家科技重大專項(xiàng)、上海市科委重大攻關(guān)項(xiàng)目等23項(xiàng)研究課題

　　主編專著16部，發(fā)表論文427篇，在NEJM、JASN、KI、NDT等雜志發(fā)表SCI論文100余篇。獲國家新藥證書1項(xiàng)，中國及美國發(fā)明專利5項(xiàng)，國家教育部科技進(jìn)步一等獎、軍隊(duì)醫(yī)療成果一等獎及上海市科技進(jìn)步一等獎等重大科技、醫(yī)療成果獎14項(xiàng)。獲第二屆中國醫(yī)師獎,享受國務(wù)院政府特殊津貼

　　

 

　　早期篩查為診療明確“導(dǎo)航”，UACR在CKD篩查中地位凸顯

　　新版指南強(qiáng)調(diào)，無論有無危險因素都要進(jìn)行CKD篩查。成人每年體檢時建議檢測一次尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和血清肌酐¹。CKD高風(fēng)險人群，如腎臟病家族史、糖尿病、高血壓、心血管疾病、高尿酸血癥、高齡(>65歲)、肥胖，以及罹患可能繼發(fā)CKD的疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型病毒性肝炎)、長期服用可能造成腎損害的藥物、有急性腎損傷病史等，更應(yīng)定期檢查，每半年開展一次CKD防治知識宣教，每年至少進(jìn)行一次UACR和血清肌酐的檢測¹?？梢奤ACR對CKD的篩查起著至關(guān)重要的作用。

　　有研究顯示，與估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)下降相比，UACR通常是糖尿病腎病(DKD)的早期標(biāo)志物，且在UACR>3mg/mmol時，就已出現(xiàn)一定比例的腎單位損傷，在eGFR降至60ml·min-1·(1.73㎡)-1前則已出現(xiàn)大量腎單位損傷³。另外，UACR還可早期反應(yīng)2型糖尿病(T2D)患者的腎臟結(jié)構(gòu)病變?。因此，UACR的檢測有助于推動CKD臨床診斷及規(guī)范管理的關(guān)口前移，可將其作為DKD以及CKD合并T2D患者的重要管理目標(biāo)。

　　此外，對于預(yù)測CKD進(jìn)展風(fēng)險，新版指南指出，現(xiàn)有模型對非糖尿病患者納入包括年齡、性別、種族、低eGFR水平、心血管疾病史、吸煙史、高血壓、體重指數(shù)(BMI)和UACR水平等參數(shù)預(yù)測5年CKD發(fā)生的風(fēng)險;對糖尿病患者，還包括糖尿病藥物、糖化血紅蛋白水平和兩者之間的相互關(guān)系預(yù)測5年CKD發(fā)生的風(fēng)險¹。有研究顯示，UACR變化可有效預(yù)測CKD進(jìn)展及死亡(UACR增加30%以上與晚期CKD即eGFR<30ml·min-1·(1.73 ㎡)-1且持續(xù)時間≥90天、腎衰竭風(fēng)險增加及全因死亡密切相關(guān))???，可見UACR對CKD的進(jìn)展評估同樣功不可沒。相較于舊版指南，新版指南明確指出，由于測定UACR方法準(zhǔn)確，重復(fù)性好，推薦其作為CKD篩查和隨訪的指標(biāo)¹。

　　CKD的進(jìn)展評估包括GFR降低(eGFR較基線值下降≥25%)和GFR快速進(jìn)展(eGFR下降速率持續(xù)大于每年5ml·min-1·(1.73 ㎡)-1)兩方面，故新版指南建議CKD患者每年至少檢測一次eGFR和UACR¹。

　　多方把控為臨床精準(zhǔn)“指路”，全面推動CKD規(guī)范管理

　　調(diào)整生活方式及營養(yǎng)治療

　　健康的生活方式是CKD治療的基礎(chǔ)。新版指南推薦，CKD患者需在醫(yī)師指導(dǎo)下參加能夠耐受的體育鍛煉(每周至少5次，每次30min)，保持健康體重(維持身體質(zhì)量指數(shù)18.5～24.0 kg/㎡)，同時戒煙，并規(guī)律作息，避免疲勞;放松心情，避免情緒緊張;還需防止呼吸道感染的發(fā)生¹。

　　控制蛋白尿

　　過多的白蛋白等蛋白質(zhì)經(jīng)腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收，可損傷腎小球?yàn)V過膜和腎小管細(xì)胞，促進(jìn)腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化¹。因此，如何控制蛋白尿、降低UACR是CKD領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)工作者不懈努力的研究方向。

　　新版指南推薦，非糖尿病CKD患者尿蛋白控制目標(biāo)為UACR<300mg/g，糖尿病CKD患者尿蛋白控制目標(biāo)應(yīng)為UACR<30mg/g¹。在控制措施方面，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)具有降壓及獨(dú)立于降壓外的腎臟保護(hù)作用。UACR 30～300mg/g的糖尿病患者推薦使用ACEI、ARB或MRA;UACR>300mg/g時，無論是否存在糖尿病，均推薦使用ACEI或ARB¹。值得注意的是，MRA在新版指南中首次獲推，與新型非甾體類MRA非奈利酮的研發(fā)上市及在多個III期臨床研究證實(shí)有腎心雙獲益及降低尿蛋白作用有關(guān)???。

　　此外，多種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病，需使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物制劑以達(dá)到蛋白尿持緩解。新版指南強(qiáng)調(diào)，應(yīng)個體化地制定治療方案，同時注意檢測和防治不良反應(yīng)¹。

　　控制高血壓

　　新版指南對高血壓的控制目標(biāo)與舊版指南一致：無論是否合并糖尿病，UACR≤30mg/g時，維持血壓≤140/90mmHg;UACR>30mg/g時，控制血壓≤130/80mmHg。并強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者病情，合理選用降壓藥物，做到個體化治療¹。無蛋白尿CKD高血壓患者可選擇ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑(CCB)等;有蛋白尿CKD高血壓患者首選ACEI或ARB。對于嚴(yán)重高血壓者可選擇3種或3種以上的抗高血壓藥物聯(lián)合治療。老年患者應(yīng)綜合考慮年齡、合并癥等情況，并密切關(guān)注降壓治療相關(guān)不良事件¹。

　　控制高血糖

　　新版指南推薦糖化血紅蛋白(HbA1c)目標(biāo)值控制在7.0%以下¹。對于糖尿病患病時間短、預(yù)期壽命長、無心血管并發(fā)癥并能很好耐受治療者，HbA1c應(yīng)更嚴(yán)格控制(<6.5%)，但對于預(yù)期壽命較短、存在合并癥多或低血糖風(fēng)險者，新版指南不同于舊版指南，推薦HbA1c目標(biāo)值可放寬至8.0%¹。降糖藥物的選擇應(yīng)基于血糖控制情況、合并癥及藥物費(fèi)用等，注意根據(jù)eGFR水平調(diào)整降糖藥物的劑量和種類，以防止低血糖及其他不良反應(yīng)的發(fā)生¹。

　　控制血脂異常與高尿酸血癥

　　血脂異?？刂颇繕?biāo)除與舊版指南相同的推薦以外，新版指南更細(xì)化了有動脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)史或eGFR<60ml·min-1·(1.73 ㎡)-1等極高?；颊叩牡兔芏戎鞍啄懝檀?LDL?C)水平應(yīng)<1.8 mmol/L，其他患者LDL?C水平應(yīng)<2.6 mmol/L¹?？刂拼胧﹦t與舊版指南一致。

　　對于尿酸鹽腎病患者和CKD繼發(fā)高尿酸血癥患者，控制目標(biāo)與舊版指南相同，血尿酸控制目標(biāo)為<360μmol/L，當(dāng)血尿酸>480μmol/L時應(yīng)干預(yù)治療。而對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，新版指南推薦的控制目標(biāo)有所變化：血尿酸控制目標(biāo)為>300μmol/L，但血尿酸不應(yīng)<180μmol/L¹。控制措施同樣與舊版指南保持一致。

　　CKD并發(fā)癥的防治

　　新版指南對于CKD的并發(fā)癥如貧血、心血管疾病(CVD)、高鉀血癥、同型半胱氨酸血癥、慢性腎臟病?礦物質(zhì)?骨代謝異常(CKD?MBD)等均給出了防治措施。相較于舊版，貧血的防治新增了低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑(HIF?PHI)這一新型治療腎性貧血的口服藥物。CVD患者的分類更加細(xì)化，對應(yīng)的用藥措施也更詳盡。對于高鉀血癥的防治，新版指南增加了診斷標(biāo)準(zhǔn)(CKD患者血清鉀濃度≥5.0mmol/L)及防治措施(低鉀飲食、降鉀藥物如聚苯乙烯磺酸鈉、聚苯乙烯磺酸鈣、環(huán)硅酸鋯鈉和Patiromer等)。此外，新版指南對同型半胱氨酸血癥的危害描述也有所加深——有研究顯示，終末期腎病(ESKD)患者同型半胱氨酸每增加10μmol/L，CVD發(fā)生率增加20%¹。

　　新版指南修訂和更新的主要內(nèi)容包括CKD篩查的對象和方式、CKD進(jìn)展評估及防治(包括蛋白尿、高血壓、高血糖的控制等)、CKD并發(fā)癥的防治(包括貧血、CVD、CKD?MBD、高鉀血癥等)。更為亮眼的是，新版指南對糖尿病CKD患者提出了UACR管理目標(biāo)，增加了CKD篩查模式和CKD進(jìn)展至ESKD風(fēng)險的預(yù)測，以及在控制蛋白尿方面的用藥措施，更為精準(zhǔn)地把脈CKD的早期檢測與評估，有助于提高腎科醫(yī)生專業(yè)診療水平，規(guī)范CKD的綜合管理!

　　參考文獻(xiàn)：

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